主要特殊风险管理
人们在接受药物治疗时都希望药品安全有效，但药品安全有效并不意味着药品的不良反应为零。为此，美国FDA在对药品的风险进行常规管理（修改说明书、暂停、撤市、召回等）的同时，还建立了一套特殊的风险管理办法。这些办法包括对医生和患者进行强制培训、患者签协议、患者用药登记、开处方的医生登记、限制处方权、限制药品的销售、强制对药品的安全性进行监测、上市后评价。迄今为止，美国FDA已对10个药品采取了特殊风险管理措施，即异维A酸、芬太尼、氯氮平、阿洛司琼、米非司酮、沙利度胺、多非特利、伯森坦、甲磺酸曲伐沙星、羟丁酸钠。为详细了解美国FDA对这些药品的特殊风险管理措施，在此，我们举其中几个品种的例子加以说明。
异维A酸 异维A酸最严重的安全性问题是致畸和导致患者自杀或产生自杀企图，在美国，异维A酸被列为X类药物，即孕妇禁用。为了根本杜绝此类严重问题的发生，FDA于2006年3月正式实施了一项名为iPLEDGE的风险管理措施：所有患者在用药之前都要知道异维A酸存在出生缺陷的风险，育龄妇女需签署知情同意书；患者必须登记才能得到药品；育龄妇女应在用药期间和停药后1个月内采取有效的避孕措施；患者服药期间和停药1个月内不能献血。iPLEDGE对供药方面也采取了相应措施：批发商每年需要在iPLEDGE系统注册并遵守相关要求，才能销售异维A酸；医生和药师需要在iPLEDGE系统注册并遵守相关要求，才能为患者开处方和发药。iPLEDGE还包括强制培训、强制监测和上市后评价。
阿洛司琼 阿洛司琼于2000年2月9日被美国FDA批准用于治疗妇女肠易激综合征。FDA于2000年6月收到7例致严重便秘报告，8例缺血性结肠炎报告，据此，FDA要求厂家修改说明书，并告诫医生、药师和患者应用该药的风险。2000年11月28日，FDA和葛兰素一威康公司举行会议，讨论了风险的处理意见，即限制该药品在市场的销售或从市场收回。最终葛兰素一威康公司自愿收回市场上的阿洛司琼。2001年12月，葛兰素一威康公司就本品提出了一份新药增补申请，FDA专家小组以14票对2票支持该药重返美国市场，但伴有严格的控制措施：产品说明书上示以严重警告和病人用药指南；对病人和合格开处方者加以限制；为病人就治疗的利益和风险进行强制性咨询；对病人主动进行随访的说明与指导。
甲磺酸曲伐沙星 曲伐沙星为第四代奎诺酮药物，美国FDA于1997年12月批准其用于许多不同类型的感染，1998年2月上市。几个月后，FDA就陆续收到因应用曲伐沙星而引起转氨酶升高或肝炎症状的病例报告，还收到14例与应用该药密切相关的急性肝衰竭病例报告。基于曲伐沙星安全性问题，FDA建议该药只用于严重和有生命威胁的感染，包括院内获得性肺炎，社区获得性肺炎，复杂的腹内感染如术后感染，妇科和骨盆感染，复杂的皮肤和皮肤组织感染如糖尿病引起的脚部感染。此外，FDA要求该药只能直接销售到住院药房，医生要进行培训，药品要进行上市后评价。
特殊风险管理的启示
一、药品风险的评价需要考虑诸多因素，如治疗利益是否大于风险、是否有可替代治疗品种、公众时药品安全性的可接受程度、医生的开方习惯等。药品的风险管理贯穿于药品研发、生产、流通、使用的各个环节，对于潜在风险大而临床又需要的品种如何管理显得尤为棘手。美国FDA在药品风险管理方面没有采取简单处理的态度如产品撤市，而是在能掌控的范围内，尽其所能为患者提供急需的药品，在流通及使用环节采取必要的监控措施将药品的使用风险降低到最低程度，如批准羟丁酸钠作为孤儿药重新上市就充分说明了这一点。
二、医生和患者对药品风险的充分认识是保障合理用药的前提。美国FDA对一些药品采取的特殊风险管理措施中，除加强药品说明书管理外，基础措施就是对医生和患者进行双向教育和培训，使医生和患者在开处方和用药前充分了解产品的风险。为加强理解和正确使用药品，某些药品包装盒内还附有治疗指南。所有这些措施都是安全用药、规避风险的保障。
三、药品的风险管理不是上市审批或上市后评价的分割管理，而是有机的整体。美国FDA采取特殊风险管理措施的药品中，有些是在批准上市时就附加了风险管理条件，有些是在上市后发现了非预期严重不良反应后又追加了风险管理措施。由此可见，完整的药品评价和风险管理体系应是首尾呼应的——上市后再评价以上市前的评价为出发点，有针对性地进行重点评价；上市前的评价需要上市后再评价的支持以验证其评价的可靠性，补充上市前评价的不足和发现上市前评价未发现的问题，以期科学评价药品的安全性，正确把握风险管理尺度。
