|
公司名称（中文） |
|
||||||||||||||||
|
公司名称（英文） |
|
||||||||||||||||
|
公司地址（中文） |
|
||||||||||||||||
|
公司地址（英文） |
|
||||||||||||||||
|
公司成立时间 |
|
法人（负责人） 姓名 |
中文 |
||||||||||||||
|
英文 |
|||||||||||||||||
|
母公司情况（如 有母公司） |
|
||||||||||||||||
|
电 话 |
|
||||||||||||||||
|
传 真 |
|
电子信箱地址 |
|
||||||||||||||
|
邮 编 |
|
是否曾经在FDA注册 |
是□ No. 否□ |
||||||||||||||
|
收信地址（如果不同于公司地址） |
|
||||||||||||||||
|
经办人联系电话 |
|
经办人姓名 |
|
经办人电子邮件地址 |
|
||||||||||||
|
紧急情况联系人电话 |
|
手机电话 |
|
||||||||||||||
|
地址 |
|
||||||||||||||||
|
产品是否曾经做过FDA检验 是□ 否□
|
如做过请填写检验编号： |
||||||||||||||||
|
产品是否曾经做过FDA认证 是□ 否□ |
如做过请填写认证编号： |
||||||||||||||||
|
产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重） |
|||||||||||||||||
|
采集样品情况： |
|||||||||||||||||
|
1、取样地点 |
|
2、取样时间 |
|
3、取样数量 |
|
||||||||||||
|
4、取样方式 |
|
5、取样人姓名 |
|
||||||||||||||
|
6、样品保存方式 |
|
7样品运送方式 |
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||
|
产品主要成份 |
|
||||||||||||||||
|
产品成份比例 |
|
||||||||||||||||
|
产品原料产地 |
|
||||||||||||||||
|
产品生产过程描述
|
|
||||||||||||||||
|
公司、企业简介 |
|
||||||||||||||||
|
特殊注明（如需要） |
|
||||||||||||||||
|
是否做营养成份标签 |
是□ 否□ |
说明：
|
|||||||||||||||
|
办理FDA注册美国代理人：G&L Laboratories Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171 Tel:(001)(617)328-3663(英文接听) (001)(617)770-1810(中文接听) Fax:(001)(617)472-0706 E_mail: glintn@aol.com
|
|||||||||||||||||
|
我声明： 兹授权美国G&L Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。
授权人： 盖章： |
|||||||||||||||||
|
注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的 地址： 电话： 传真： 电子信箱： |
|||||||||||||||||
|
负责人（法人）
签字盖章： |
单位公章：
|
||||||||||||||||
200 年 月 日
注：（以上申请材料必须真实可靠，如有虚假成份，美国公司将不予办理并将不退还预付款）
